Una conexión maligna: fístula traqueo-esofágica-pleural en un anciano agricultor

La fístula broncopleural (BEPF) es una entidad extremadamente rara que puede ser una manifestación rara de malignidad esofágica. Aquí describimos un caso de un granjero de edad avanzada sin antecedentes médicos de insuficiencia respiratoria aguda asociada con una historia de cinco meses de disfagia y pérdida de peso.

La tomografía computarizada de mama mostró comunicación entre el esófago, la tráquea y el espacio pleural: una fístula traqueo-esofágica-pleural. Después de una toracocentesis guiada por ultrasonido, se insertó un drenaje torácico en el empiema que contenía restos de comida. El análisis histopatológico de las biopsias endoscópicas confirmó el carcinoma de células escamosas (SCC) erosivo esofágico. Se colocó un stent esofágico para cerrar la fístula y se aumentaron los antibióticos de amplio espectro. Finalmente, después de cuatro semanas en el hospital, se iniciaron los cuidados paliativos.

BEPF es una complicación extremadamente rara y devastadora de la malignidad esofágica. La colocación de stents endoscópicos puede proporcionar alivio sintomático.

Introducción

Una fístula broncopleural (BEPF) es un pasaje anormal entre el esófago, un bronquio grande y el espacio pleural. [1]. Se han publicado muy pocos informes de casos que describan dicha asociación. La fístula traqueal surge como complicación de una neoplasia maligna esofágica en el 50% de los casos. En raras ocasiones, debido a otras neoplasias malignas (p. ej., bronquitis), infecciones (p. ej., tuberculosis) o causas iatrogénicas (p. ej., intubación prolongada, radioterapia). [2]. Aquí reportamos un caso de un anciano que presentó BEPF secundario a carcinoma erosivo de células escamosas (SCC) del esófago, lo que condujo al desarrollo de empiema que contenía restos de alimentos.

Presentación del caso

Un granjero soltero de 71 años sin antecedentes médicos se presentó en el departamento de emergencias con dificultad respiratoria aguda.

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Hace cinco meses, notó disfagia asociada con pérdida de apetito y pérdida de peso. Tosió después de comer. Es un exfumador con una historia de 20 años. No tuvo hospitalización previa.

En el examen, el paciente está febril (38,5 C). Estaba marcadamente caquéctico y con dificultad respiratoria severa. Se observaron erupciones gruesas bilateralmente en las regiones media e inferior derechas. Los gases sanguíneos mostraron insuficiencia respiratoria tipo 1. Otros hallazgos de laboratorio fueron significativos para infección renal aguda (IRA), hiponatremia, hipoalbuminemia, proteína C reactiva (PCR) elevada y leucocitosis predominantemente neutrofílica. Comenzó con oxígeno de alto flujo, antibióticos intravenosos y líquidos intravenosos.

Radiografía de tórax (Fig. 1, flecha negra) mostró infiltrados en regiones medio-inferiores derechas y un pequeño derrame pleural. TAC de tórax (Fig. 1.

El paciente se mantuvo ‘nada por boca’ y comenzó con nutrición parenteral total. Se sometió a una toracocentesis guiada por ultrasonido, seguida de la inserción de un drenaje torácico en el empiema, que contenía pus palpable, abundantes neutrófilos, especies de Candida y Enterococcus y, curiosamente, restos de alimentos. El análisis microbiológico del líquido pleural demostró la presencia de bacterias acidorresistentes, que posteriormente se identificaron como micobacterias no tuberculosas.

Se realizó esofagogastroduodenoscopia (OGD) para caracterizar mejor la lesión (Fig. 2, flecha negra), que estaba engrosada circunferencialmente pero permitía el paso distal del endoscopio. Un stent metálico autoexpandible cubierto (Fig. 2, flecha azul) insertado para permitir la alimentación oral y mejorar el control de los síntomas. El análisis histopatológico de las muestras de biopsia confirmó SCC del esófago.

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Se iniciaron medidas paliativas y el paciente falleció cuatro semanas después de la presentación inicial.

Discusión

Una fístula broncopleural (BEPF) es una entidad muy rara en comparación con la fístula broncopleural más común, que complica el 10% de los casos de cáncer de esófago. Aproximadamente la mitad de las fístulas traqueales son malignas, ocasionalmente traqueales, pero generalmente esofágicas. [1-2].

La fístula traqueal no maligna es rara en adultos. Las infecciones benignas incluyen infecciones (p. ej., tuberculosis), causas iatrogénicas (p. ej., implantación prolongada, radioterapia) y anomalías congénitas. [3].

Los síntomas inespecíficos pueden conducir a un retraso en el diagnóstico. Estos retrasos pueden complicarse con neumonía, hemoptisis potencialmente mortal e insuficiencia respiratoria. La esofagografía proporciona un diagnóstico definitivo en el 78% de los casos y se realiza una biopsia con OGD si está indicada la imagen. [3].

Las características clínicas del BEPF maligno incluyen tos (56 %), aspiración (37 %) y disfagia (19 %). [4]. La tos al comer o beber (signo de Ono) y la neumonía recurrente son síntomas tardíos. La localización respiratoria más frecuente de una vía anómala fue la tráquea (53 %), seguida del bronquio principal izquierdo (22 %); Como en este caso solo el 16% afecta al bronquio principal derecho [4]. La comunicación esofágica con la pleura se produce a una distancia considerable en el lado derecho. En consecuencia, de acuerdo con la presentación de nuestro paciente, existe una alta probabilidad de compromiso pleural derecho. [5].

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BEPF es una complicación devastadora de SCC esofágico avanzado [1]. Además del bypass esofágico, la intervención quirúrgica puede ser una opción viable en pacientes seleccionados y la quimiorradioterapia puede conferir una ventaja de supervivencia en comparación con la atención de apoyo. [6]; Sin embargo, nuestro paciente no era candidato para terapia sistémica intensiva o derivación quirúrgica. Un estudio informó que el 90 % de los pacientes tratados con la inserción de stent SEM tuvieron un alivio sintomático y una tasa de éxito similar en el cierre de estas fístulas malignas. [7].

Como manifestación tardía de la enfermedad, la BEPF limita aún más el pronóstico de estos pacientes. Un estudio reciente encontró que los pacientes con fístula esofágica en SCC esofágico avanzado tenían una mediana de supervivencia de 11 meses y una mediana de supervivencia posterior a la fístula de 3,6 meses. [8].

En conclusión, BEPF es una entidad muy rara asociada con una morbilidad y mortalidad significativas. Un hallazgo anormal de restos de comida en el líquido pleural de este paciente ayudó a diferenciar la asociación patológica subyacente de una fístula traqueal más difusa.

Conclusión

BEPF es una complicación muy rara y devastadora del cáncer de esófago. Como indicación adicional, la detección clínica de restos de comida en el aspirado pleural puede guiar al médico para dirigir más investigaciones e identificar una asociación patológica subyacente. La colocación endoscópica de stents puede brindar alivio sintomático en estos casos terminales.

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